Themabijeenkomst Netwerk Palliatieve Zorg Etten-Leur & Zundert
Het onderwerp van de themabijeenkomst van het Netwerk Palliatieve Zorg in juli 2016 ‘Wat als medicatie de oorzaak van het lijden wordt?’ wordt boeiend gevonden. De opkomst is hoog, meer dan 70 verpleegkundigen, VPTZ vrijwilligers en één arts laten zich in de kapel bij het Centraal Kantoor van Avoord Zorg en Wonen informeren over de gevolgen van polyfarmacie, het gebruik van 5 of meer geneesmiddelen.
De waslijst aan medicatie die een patiënt aan het einde van zijn leven krijgt toegediend, kan ook teveel van het goede zijn. Zijn we ons voldoende bewust van mogelijke interacties en bijwerkingen? Welke medicijnen zijn nog zinvol in dit stadium? Internist, oncoloog en palliatief deskundige Stans Verhagen, verbonden aan het Radboudumc in Nijmegen, is vanavond naar Etten-Leur gekomen om de valkuilen en interactie bij medicatie in de (pre) terminale patiënt te bespreken.
Dr. Verhagen uit zijn ongenoegen over het routinematig een blik medicijnen opentrekken om bijvoorbeeld reutelen te voorkomen.
Toediening van morfine kan leiden tot obstipatie en verwardheid als geen rekening wordt gehouden met de juiste frequentie, dosis, leeftijd en gewicht van de patiënt. Afhankelijk van de halfwaardetijd van het middel en de frequentie van het toedienen schommelt de spiegel meer of minder sterk en komt de spiegel (vaak) onder de effectieve dosis. De patiënt kan ‘vergiftigd’ raken met een verminderde ademhaling als gevolg. Er kan dan onterecht besloten worden te beginnen met palliatieve sedatie.
Aan de hand van de casus van mevrouw D wordt een acute opname met ‘ileus’ en verwarring besproken. De klachten blijken veroorzaakt te zijn door de vele medicijnen die zijn voorgeschreven, die een ‘farmacodynamisch’, voor een deel een elkaar versterkend en voor een ander deel een tegengesteld effect hebben.
Wanneer mensen in de palliatieve fase 5 of meer geneesmiddelen innemen is het belangrijk om het volgende te beseffen: door de interactie worden werkingen en de bijwerkingen van de medicijnen opgeteld, door de interactie kan de werking tenietgaan, door de interactie wordt de stofwisseling beïnvloed (↑↓) en de uitscheidingen ook. Bij een patiënt in de palliatief terminale fase verandert de ‘normale’ werking van de medicatie.
De geneesmiddelen zijn zelden getest in samenhang met andere medicatie.
De geneesmiddelen zijn zelden getest bij patiënten die tegelijkertijd twee of meer stoornissen of aandoeningen hebben.
De geneesmiddelen zijn zelden getest in palliatieve fase.
En, de geneesmiddelen zijn nooit getest in de terminale fase.
Kortom, de voorgeschreven geneesmiddelen zijn niet goedgekeurd voor de gebruikte combinaties, en in de palliatieve fase ‘off-label’, dat betekent ‘niet-geregistreerd’. De geneesmiddelen worden toegepast voor een indicatie en in een dosering waarvoor het geneesmiddel niet is geregistreerd.
Artsen schrijven natuurlijk met alle goede bedoelingen de medicijnen voor, maar de opgetelde gevolgen kunnen leiden tot lijden, tot medicijn geïndiceerde klachten, die vaak niet als zodanig herkend worden.
Het systeem van waarschuwen door de apotheek in de palliatieve fase faalt, volgens dr. Verhagen. Hij pleit ervoor, dat bij patiënten wanneer zij ‘verhuizen’, van bijvoorbeeld huis naar het ziekenhuis, of naar het verzorgingshuis, opnieuw kritisch wordt gekeken naar de medicijnvoorschriften. Kijkend naar de conditie van de patiënt, hoe het is gesteld met de stofwisseling en uitscheidingen, de gevoeligheid van de doelorganen, de gevoeligheid voor de bijwerkingen etc.
20% van de ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door medicatieproblematiek, maar bij gebruik van meer dan 6 tot 8 middelen is de kans op problemen 80% geworden. In de palliatieve fase is 4-10 middelen gelijktijdig de norm.
Dr. Verhagen is een voorstander van het staken van chronische medicatie in de palliatieve fase. Er moet dan juist aandacht zijn voor symptomatische behandelingen, met oog voor de oorzaak van de klacht.
Er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar een rationele vorm van saneren, het aanpassen van de medicatielijst. Dr. Verhagen heeft een ezelsbruggetje met de letters SVP PAS AAN. In het kort: screen de medicijnlijst, stop of vervang bepaalde geneesmiddelen en pas de lijst stapsgewijs aan.
Geconcludeerd wordt dat polyfarmacie, het gebruik van 5 of meer geneesmiddelen, in zichzelf het belangrijkste probleem vormt. Durf te minderen, is Dr. Verhagen’s devies. De meest frequente hardnekkige complicaties in palliatieve fase zijn vaak gastro-intestinaal en cognitief en deze complicaties worden veelal door de voorgeschreven geneesmiddelen veroorzaakt. Voortgaande verslechtering in palliatieve fase zal invloed hebben op de opname, de stofwisseling, de uitscheiding en de gevoeligheid voor medicijnen.
Voor proactief beleid, moeten artsen durven te stoppen met bepaalde medicijnen en de problemen herkennen.
Dr. Stans Verhagen noemt de aanwezigen de krenten in de pap. Aan hen de taak bij artsen voorzichtig de mogelijkheid te opperen, wanneer het vele medicijngebruik tot nog meer lijden heeft geleid.
Tekst: L. Jorritsma-Smit, kantoorcoördinator VPTZ West-Brabant & Tholen
